DATOS
PERSONALES
Nombre*:
Apellido*:
DNI*:
Cédula de Identidad Nº:
- Expedida por:
CUIL*:
(Solo once números sin guiones)
Fecha de Nacimiento*:
DOMICILIO LEGAL EN VILLA MERCEDES
Dirección*:
DOMICILIO REAL
(No es necesario completarlo si coincide con el
anterior)
Dirección:
Ciudad:
Provincia:
Buenos Aires
Catamarca
Chaco
Chubut
Córdoba
Corrientes
Entre Ríos
Formosa
Jujuy
La Pampa
La Rioja
Mendoza
Misiones
Neuquén
Río Negro
Salta
San Juan
San Luis
Santa Cruz
Santa Fe
Santiago del Estero
Tierra del Fuego
Tucumán
DATOS
DE CONTACTO
Teléfono*:
E-mail*:
Esta dirección será considerada DOMICILIO ELECTRÓNICO del declarante.
CARGO
EN LA UNIVERSIDAD
Ministerio,
secretaría de estado, etc.
Ministerio de Cultura y Educación
Repartición:
Universidad Nacional de San Luis
Fecha de ingreso al cargo:
Tipo de Cargo:
DOCENTE
NO DOCENTE
Cargo*:
Auxiliar de Segunda Auxiliar de Primera Jefe de Trabajos Prácticos Profesor Adjunto Profesor Asociado Profesor Titular
Carácter*:
Ad-Honorem Interino Efectivo Contratado Suplente
Dedicación*:
Simple Semi Exclusivo Tiempo Completo Exclusivo
Departamento*:
Ciencias Básicas Ingeniería Ing. de Procesos Ciencias Agropecuarias
Área*:
Computación Dibujo Técnico Física Idioma Matematica Química Automatización Electrónica Electricidad Mecánica Tecnología Procesos Físicos Procesos Químicos Tecnología de los Alimentos Gestión y Servicios Básicas Agronómicas Desarrollo Rural Producción Animal Recursos Naturales e Ingeniería Rural Producción y Sanidad Vegetal Gestión Materiales y Estructuras
Categoría*:
1 2 3 4 5 6 7 Beca Única Retribución
Agrupamiento*:
Administrativo Mantenimiento, Producción y Servicios Generales Técnico - Profesional Asistencial Técnico
Destino*:
Mantenimiento y Servicios Generales Extensión Universitaria Mesa de Entradas Personal Contable Instruccion Sumarial Dirección de Articulación de Tecnologías de la Información Concurso Alumnos Estructura Patrimonio y Suministro Telefonista Adm. Sec. General Biblioteca Adm. Sec. Investigación y Posgrado Adm. Dpto. Ciencias Básicas Adm. Dpto. Ingeniería Adm. Dpto. Ciencias Agropecuarias Coordinación Académica Compras Decanato Despacho Infraestructura LER - Lab. Física Laboratorio Electrónica Adm. Sec. de Planeamiento LABME Laboratorio de Química Chofer Mantenimiento Campo Agro LEMET Sec. Administrativa - Programas Especiales Adm. Dpto. Ingeniería de Procesos
Cargo en Licencia:
SI
NO
Horarios:
OTRO
CARGO EN LA UNIVERSIDAD U OTRO ORGANISMO PÚBLICO
Ministerio,
secretaría de estado, etc.
Repartición:
Dependencia,
Oficina, Departamento
Función que
desempeña:
Fecha de
Ingreso
Cantidad de
Horas semanales
Dirección:
Ciudad:
Provincia:
Buenos Aires
Catamarca
Chaco
Chubut
Córdoba
Corrientes
Entre Ríos
Formosa
Jujuy
La Pampa
La Rioja
Mendoza
Misiones
Neuquén
Río Negro
Salta
San Juan
San Luis
Santa Cruz
Santa Fe
Santiago del Estero
Tierra del Fuego
Tucumán
Cargo en Licencia:
SI
NO
Horarios:
OTRO
CARGO EN LA UNIVERSIDAD U OTRO ORGANISMO PÚBLICO
Ministerio,
secretaría de estado, etc.
Repartición:
Dependencia,
Oficina, Departamento
Función que
desempeña:
Fecha de
Ingreso
Cantidad de
Horas semanales
Dirección:
Ciudad:
Provincia:
Buenos Aires
Catamarca
Chaco
Chubut
Córdoba
Corrientes
Entre Ríos
Formosa
Jujuy
La Pampa
La Rioja
Mendoza
Misiones
Neuquén
Río Negro
Salta
San Juan
San Luis
Santa Cruz
Santa Fe
Santiago del Estero
Tierra del Fuego
Tucumán
Cargo en Licencia:
SI
NO
Horarios:
OTRO
CARGO EN EL SECTOR PRIVADO
Empleador
Función que
desempeña:
Fecha de
Ingreso
Cantidad de
Horas semanales
Dirección
donde presta servicio:
Ciudad:
Provincia:
Buenos Aires
Catamarca
Chaco
Chubut
Córdoba
Corrientes
Entre Ríos
Formosa
Jujuy
La Pampa
La Rioja
Mendoza
Misiones
Neuquén
Río Negro
Salta
San Juan
San Luis
Santa Cruz
Santa Fe
Santiago del Estero
Tierra del Fuego
Tucumán
Cargo en Licencia:
SI
NO
Horarios:
PERCEPCIONES DE PASIVIDADES (Jubilaciones, Pensiones,
Retiros,etc)
Régimen
Causa:
Institución o Caja que lo
abona.
Desde que fecha:
Determinar si percibe el
beneficio o ha sido suspendido por el titular